Miembro de AEB CIEB 2020

FICHA INDIVIDUAL

Solicitud para ser miembro de la Asociación "ENSEÑANZA BILINGÜE"

[* Campos que deben rellenarse obligatoriamente]
Nombre*
Apellidos*
DNI*
Teléfono*
Correo electrónico*
Dirección particular
Ciudad Provincia/Estado Código Postal/ZIP País
Profesión*
Nivel que imparte
Centro de trabajo*
Correo electrónico del Centro de trabajo
Dirección del centro de trabajo*
Dirección Ciudad Provincia/Estado Código Postal/ZIP País
Datos para la domiciliación bancaria de la cuota anual [20 €]
Solicito que, hasta nuevo aviso, los recibos emitidos por la Asociación "ENSEÑANZA BILINGÜE" a mi nombre sean adeudados en mi cuenta corriente cuyos datos son:
Número de cuenta (20 dígitos)*
Datos*
Entidad Bancaria Dirección Ciudad Provincia/Estado Código Postal/ZIP País
Consentimiento*
- NOTA: Al rellenar los datos y enviar el formulario doy mi consentimiento, hasta nuevo aviso, para que me pasen a cobro el recibo de la cuota anual como miembro de EB.
Localidad, DÍA de MES de AÑO*

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